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嘉義縣水上鄉忠和國小九十七學年度教師輔導與管教學生辦法嘉義縣忠和國小教師輔導與管教學生辦法中華民國96年10月24日朝會會議通過

第一章	總則
第一條	法律依據忠和國小（以下簡稱本校）為輔導與管教學生，依教師法第十七條第二項之規定，訂定忠和國小教師輔導與管教學生辦法（以下簡稱本辦法）。本辦法未規定者，適用其他相關法令之規定。
第二條	定義本辦法所列之各名詞定義如下：一教師：指本校編制內，按月支給待遇，並依法取得教師資格之專任教師。二教育人員：指前款教師及其他於本校輔導與管教學生之人員（包括兼任教師、代理教師、代課教師、教官、實習教師及學校行政人員等）。三管教：指教師基於第四條之目的，對學生須強化或導正之行為，所實施之各種有利或不利之集體或個別處置。四處罰：指教師於教育過程中，為減少學生不當或違規行為，對學生所實施之各種不利處置，包括合法妥當以及違法或不當之處置；違法之處罰包括體罰、誹謗、公然侮辱、恐嚇及身心虐待等（參照附表一）。五體罰：指教師於教育過程中，基於處罰之目的，親自、責令學生自己或第三者對學生身體施加強制力，或責令學生採取特定身體動作，使學生身體客觀上受到痛苦或身心受到侵害之行為（參照附表一）。
第三條	教育人員之準用規定本校教師以外之教育人員，準用本辦法之規定，辦理輔導與管教學生事宜，以落實教育基本法及相關法令規定，積極維護學生學習權、受教育權、身體自主權及人格發展權，並維護校園安全及教學秩序。
第二章	輔導與管教之目的及原則
第四條	輔導與管教學生之目的教師輔導與管教學生之目的，包括：一、增進學生良好行為及習慣，減少學生不良行為及習慣，以促進學生身心發展及身體自主，激發個人潛能，培養健全人格並導引適性發展。二、培養學生自尊尊人、自治自律之處世態度。三、維護校園安全，避免學生受到霸凌及其他危害。四、維護教學秩序，確保班級教學及學校教育活動之正常進行。
第五條	平等原則教師輔導與管教學生，非有正當理由，不得為差別待遇。
第六條	比例原則教師所採行之輔導與管教措施，應與學生違規行為之情節輕重相當，並依下列原則為之：一、採取之措施應有助於目的之達成。二、有多種同樣能達成目的之措施時，應選擇對學生權益損害較少者。三、採取之措施所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。
第七條	輔導與管教學生應審酌情狀教師輔導與管教學生應審酌個別學生下列情狀，以確保輔導與管教措施之合理有效性：一、行為之動機與目的。二、行為之手段與行為時所受之外在情境影響。三、行為違反義務之程度與所生之危險或損害。四、學生之人格特質、身心健康狀況、生活狀況與家庭狀況。五、學生之品行、智識程度與平時表現。六、行為後之態度。前項所稱行為包含作為及不作為。
第八條	輔導與管教學生之基本考量教師輔導與管教學生，應先了解學生行為之原因，針對其原因選擇解決問題之方法，並視狀況調整或變更。教師輔導與管教學生之基本考量如下：一、尊重學生之學習權、受教育權、身體自主權及人格發展權。二、輔導與管教方式應考量學生身心發展之個別差異。三、啟發學生自我察覺、自我省思及自制能力。四、對學生所表現之良好行為與逐漸減少之不良行為，應多予讚賞、鼓勵及表揚。五、應教導學生，未受鼓勵或受到批評指責時之正向思考及因應方法，以培養學生承受挫折之能力及堅毅性格。六、不得因個人或少數人之錯誤而處罰全班學生。七、對學生受教育權之合理限制應依相關法令為之，且不應完全剝奪學生之受教育權。八、不得以對學生財產權之侵害（如罰錢等）作為輔導與管教之手段。但要求學生依法賠償對公物或他人物品之損害者，不在此限。
第九條	處罰之正當法律程序學校或教師處罰學生，應視情況適度給予學生陳述意見之機會，以了解其行為動機與目的等重要情狀，並適當說明處罰所針對之違規行為、實施處罰之理由及處罰之手段。學生對於教師之處罰措施提出異議，教師認為有理由者，得斟酌情形，調整所執行之處罰措施，必要時得將學生移請學務處（訓導處）或輔導處（室）處置。教師應依學生或其監護權人之請求，說明處罰過程及理由。
第十條	對學生及監護權人之資訊公開與溝通本校所訂之教師輔導與管教學生辦法、校規、有關學生權益之法令規定、權利救濟途徑等相關資訊，應對學生及監護權人公開。監護權人或學校家長會對本校所訂之教師輔導與管教學生辦法及其他相關事項有不同意見時，得向教師或學校提出意見。教師或學校於接獲意見時，應溝通協調及說明理由，認為監護權人意見有理由時，應予修正或調整；認為無理由時，應提出說明。
第十一條	個人或家庭資料保護教師因輔導與管教學生所取得之個人或家庭資料，非依法律規定，不得對外公開或洩漏。學生或監護權人得依政府資訊公開法、行政程序法第四十六條、電腦處理個人資料保護法及相關規定，向學校申請閱覽學生個人或家庭資料。但以主張或維護其權利或法律上利益確有必要者為限。
第三章	輔導與管教之方式
第十二條	對學生之輔導教師應以通訊、面談或家訪等方式，對學生實施生活輔導，必要時做成記錄。學生身心狀況特殊，需要專業協助時，教師應主動要求輔導單位或其他相關單位協助。
第十三條	低學業成就學生之處理學生學業成就偏低，未有第十四條第一項各款所列行為者，教師除予以成績考核外，應瞭解其學業成就偏低之原因（如是否因學習能力不佳、動機與興趣較低、學習方法無效、情緒管理或時間管理不佳、不良生活習慣或精神疾病干擾所致），並針對成因採取有效之輔導與管教方式（如各種鼓勵、口頭說理、口頭勸戒、通知監護權人或補救教學等）。但不得採取處罰措施。前項之輔導無效時，教師認為應進一步輔導時，得以書面申請學校輔導處（室）處理，必要時並應尋求社政或輔導相關機構支援或協助。
第十四條	應輔導與管教之違法或不當行為學生有下列行為者，學校與教師應施以適當輔導或管教：一、違反法律、法規命令或地方自治規章。二、違反依合法程序制定之校規。三、違反依合法程序制定之班規。四、危害校園安全。五、妨害班級教學及學校教育活動之正常進行。
第十五條	訂定校規、班規之限制本校校規應經校務會議通過。本校校規、班規、班會或其他班級會議所為決議，不得訂定對學生科處罰款或其他侵害財產權之規定。除為防止危害學生安全或防止疾病傳染所必要者外，學校不得限制學生髮式，或據以處罰，以維護學生身體自主權及人格發展權，並教導及鼓勵學生學習自主管理。除前項情形外，有關學生服裝儀容之規定，本校應以舉辦校內公聽會、說明會或進行全校性問卷調查等方式，廣納學生及家長意見，循民主參與程序訂定，以創造開明、信任之校園文化。本校班規、班會或其他班級會議所為決議，與法令或校規牴觸者無效。
第十六條	教師之一般管教措施教師得採取下列一般管教措施：一、適當之正向管教措施（參照附表二）。二、口頭糾正。三、調整座位。四、要求口頭道歉或書面自省。五、列入日常生活表現紀錄。六、通知監護權人，協請處理。七、要求完成未完成之作業或工作。八、適當增加作業或工作。九、要求課餘從事可達成管教目的之公共服務（如學生破壞環境清潔，罰其打掃環境）。十、取消參加正式課程以外之活動。十一、經監護權人同意後，留置學生於課後輔導或參加輔導課程。十二、要求靜坐反省。十三、要求站立反省。但每次不得超過一堂課，每日累計不得超過兩小時。十四、在教學場所一隅，暫時讓學生與其他同學保持適當距離，並以兩堂課為限。十五、經其他教師同意，於行為當日，暫時轉送其他班級學習。十六、依該校學生獎懲規定及法定程序，予以書面懲處。教師得視情況於學生下課時間實施前項之管教措施。學生反映經教師判斷，或教師發現，學生身體確有不適，或確有上廁所、生理日等生理需求時，應調整管教方式或停止處罰。
第十七條	教師之強制措施學生有下列行為，非立即對學生身體施加強制力，不能制止、排除或預防危害者，教師得採取必要之強制措施：一、攻擊教師或他人，毀損公物或他人物品，或有攻擊、毀損行為之虞時。二、自殺、自傷，或有自殺、自傷之虞時。三、有其他現行危害校園安全或個人生命、身體、自由或財產之行為或事實狀況。
第十八條	學務處（訓導處）與輔導處（室）之特殊管教措施依第十六條所為之管教無效或學生明顯不服管教，情況急迫，明顯妨害現場活動時，教師得要求學務處（訓導處）或輔導處（室）派員協助，將學生帶離現場。必要時，得強制帶離，並得尋求校外相關機構協助處理。就前項情形，教師應告知已實施之輔導管教措施或提供輔導管教紀錄，供其參考。各處室人員將學生帶離現場後，得安排學生前往其他班級、圖書館或輔導處（室）等處，參與適當之活動，或依規定予以輔導與管教。學務處（訓導處）或輔導處（室）於必要時，得基於協助學生轉換情境、宣洩壓力之輔導目的，衡量學生身心狀況，在學務處（訓導處）或輔導處（室）人員指導下，請學生進行合理之體能活動。但不應基於處罰之目的為之。
第十九條	監護權人及家長會協助輔導管教措施學務處（訓導處）或輔導處（室）依第十八條實施管教，須監護權人到校協助處理者，應請監護權人配合到校協助學校輔導該學生及盡管教之責任。學生違規情形，經學校學務處（訓導處）或輔導處（室）多次處理無效且影響班級其他學生之基本權益者，學校得視情況需要，委請班級（學校）家長代表召開班親會，邀請其監護權人出席，討論有效之輔導管教與改進措施。
第二十條	學生獎懲委員會之特殊管教措施學務處（訓導處）認為學生違規情節重大，擬採取交由其監護權人帶回管教、規劃參加高關懷課程、送請少年輔導單位輔導，或移送警察或司法機關等處置時，應依本校學生獎懲辦法，簽會導師及輔導處（室）提供意見，經學生獎懲委員會討論議決後，始得為之。但情況急迫，應立即移送警察機關處置者，不在此限。學生獎懲委員會應注意保障當事人學生與其監護權人發言之權利，並充分討論與記載先前已實施之各項管教措施之教育效果。學校除採取第一項所定處置外，必要時，應聯繫社政單位協助處理。學生交由監護權人帶回管教每次以五日為限，並應於事前進行家訪，或與監護權人面談，以評估其效果。交由監護權人帶回管教期間，學校應與學生保持聯繫，繼續予以適當之輔導；必要時，學校得終止交由監護權人帶回管教之處置；交由監護權人帶回管教結束後，得視需要予以補課。
第二十一條	高關懷課程之實施本校為有效協助校園之中輟及高關懷群個案，開設高關懷課程。學務處（訓導處）或輔導處（室）認為學生違規情節重大，擬採取參加高關懷課程之處置時，應依該校規定，經學生獎懲委員會或高關懷課程執行小組議決後，始得為之。本校設高關懷課程執行小組，由校長擔任召集人，業務承辦處室主任擔任執行秘書，小組成員得包括學校各處室主任、相關業務組長、家長會代表、導師等。執行小組應定期開會，每學期應召開二次以上會議，規畫、執行與考核相關業務，並改進相關措施。高關懷課程編班以抽離式為原則，依學生問題類型之不同，以彈性分組教學模式規劃安排課程（如學習適應課程、生活輔導課程、體能或服務性課程、生涯輔導課程等），每週課程以五日為限，每日以七節以下為原則。高關懷課程之師資，依實際需要，經執行小組議決後，由校長聘請校內外開設相關課程或活動專長之人員擔任。高關懷課程由專責教師擔任導師工作。
第二十二條	搜查學生身體與私人物品之限制為維護學生之身體自主權與人格發展權，除法律有明文規定，或經受搜查人出於自願性同意者，或有相當理由及證據顯示特定學生涉嫌犯罪或攜帶第二十四條第一項及第二項各款所列之違禁物品，或為了避免緊急危害者外，教師及學校不得搜查學生身體及其私人物品（如書包、手提包等）。搜查女學生之身體，應由婦女行之。但不能由婦女行之者，不在此限。
第二十三條	校園安全檢查之限制為維護校園安全，本校得訂定規則，由學務處（訓導處）進行安全檢查：一、本校得依學生住宿管理規則，在學校家長會代表或第三人陪同下，進行學生宿舍之定期或不定期檢查。二、學務處（訓導處）對特定學生涉嫌犯罪或攜帶第二十四條第一項及第二項各款所列違禁物品，有合理懷疑，而有進行安全檢查之必要時，得在第三人陪同下，在校園內檢查學生私人物品（如書包、手提包等）或專屬學生私人管領之空間（如抽屜或上鎖之置物櫃等）。
第二十四條	違法物品之處理教師發現學生攜帶或使用下列違法物品時，應儘速通知學校，由學校立即通知警察機關處理。但情況急迫時，得視情況採取適當或必要之處置。一、槍砲彈藥刀械管制條例所稱之槍砲、彈藥、刀械。二、毒品危害防制條例所稱之毒品、麻醉藥品及相關之施用器材。教師發現學生攜帶或使用下列違禁物品時，應自行或交由學校予以暫時保管，並視其情節通知監護權人領回。但教師認為下列物品，有依相關法律規定沒收或沒入之必要者，應移送相關權責單位處理：一、化學製劑或其他危險物品。二、猥褻或暴力之書刊、圖片、錄影帶、光碟、卡帶或其他物品。三、菸、酒、檳榔或其他有礙學生健康之物品。四、其他違禁物品。教師或學校發現學生攜帶前二項各款以外之物品，足以妨害學習或教學者，得予以暫時保管，於無妨害學習或教學之虞時，返還學生或通知監護權人領回。教師或學校為暫時保管時，應負妥善管理之責，不得損壞。但監護權人接到學校通知後，未於通知書所定期限內領回者，學校不負保管責任，並得移由警察機關或其他相關機關處理。
第二十五條	學生對公物之賠償學生毀損公物應負賠償責任時，由學校通知監護權人辦理。
第二十六條	身心障礙或精神疾病學生之轉介措施教師實施輔導與管教時，發現學生有身心障礙或精神疾病者，應將輔導與管教紀錄，連同書面申請書送學校輔導處（室），斟酌情形安排學生接受心理諮商，或依法定程序接受特殊教育或治療。
第二十七條	學生之追蹤輔導與長期輔導教師、學務處（訓導處）及輔導處（室）對因重大違規事件受處罰之學生，應追蹤輔導，必要時應會同校內外相關單位共同輔導。學生須接受長期輔導時，學校得要求監護權人配合，並協請社政、輔導或醫療機構處理。
第二十八條	高風險家庭學生之處理教師輔導與管教學生過程中，發現學生可能處於高風險家庭時，應通報學校。學校應運用「高風險家庭評估表」，採取晤談評估等方式，辨識學生是否處於高風險家庭，建立預警系統，建構其篩檢及轉介處遇之機制，以預防兒童少年保護、家庭暴力及性侵害事件之發生，並得於事件發生時，啟動校園危機處理機制，有效處理。
第二十九條	法令規定之通報義務教師在輔導與管教學生過程中，知悉學生有下列情形之一者，應依兒童及少年福利法第三十四條規定，立即向本縣 (市) 主管機關通報，至遲不得超過二十四小時：一、施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。二、充當該法第二十八條第一項場所之侍應。三、遭受該法第三十條各款之行為。四、有該法第三十六條第一項各款之情形。五、遭受其他傷害之情形。教師在執行職務時知有疑似家庭暴力情事者，應依家庭暴力防治法第五十條第一項規定，立即通報本縣（市）主管機關，至遲不得逾二十四小時。教師於執行職務知有疑似性侵害犯罪情事者，應依性侵害犯罪防治法第八條規定，立即向本縣（市）主管機關通報，至遲不得超過二十四小時。教師知悉校園性侵害或性騷擾事件時，應依校園性侵害或性騷擾防治準則第十一條規定，通知學校向本縣（市）政府或教育部通報。
第三十條	教師或學校之通報方式教師或學校知悉兒童及少年保護、家庭暴力、性侵害及校園性騷擾事件，應於知悉事件二十四小時內依法進行責任通報（一一三專線），並進行校園安全事件通報，由校長啟動危機處理機制。學校通報前項事件時，應以密件處理，並注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩漏或公開，對於通報人之身分資料應予以保密，以維謢學生個人及相關人員隱私。
第三十一條	學校通報相關單位處理監護權人問題學生須輔導與管教之行為係因監護權人之作為或不作為所致，經與其溝通無效時，本校應函報主管教育行政機關、社政或警政等相關單位協助處理。
第四章	法律責任
第三十二條	禁止體罰依教育基本法第八條第二項規定，教師輔導與管教學生，不得有體罰學生之行為。
第三十三條	禁止刑事違法行為教師輔導與管教學生，得採規勸或糾正之方式，並應避免有誹謗、公然侮辱、恐嚇等構成犯罪之違法處罰行為。
第三十四條	禁止行政違法行為教師輔導與管教學生時，應避免有構成行政罰法律責任或國家賠償責任之行為。
第三十五條	禁止民事違法行為教師輔導與管教學生時，應避免有侵害學生權利，構成民事侵權行為損害賠償責任之行為。
第三十六條	不當管教之處置及違法處罰之懲處教師有不當管教學生之行為者，學校應予以告誡。其一再有不當管教學生之行為者，學校應按情節輕重，予以懲處。教師有違法處罰學生之行為者，學校應按情節輕重，依相關學校教師成績考核辦法或規定，予以申誡、記過、記大過或其他適當之懲處。教師違反教育基本法第八條第二項規定，以體罰或其他方式違法處罰學生，情節重大者，應依教師法第十四條及相關規定處理。
第五章	紛爭處理及救濟
第三十七條	申訴之提起本校學生對於教師或學校有關其個人之輔導與管教措施，如有不服，教師及學校應告知學生得於該輔導與管教措施發生之次日起二十日內，以書面或言詞向學生申訴評議委員會提起申訴。其以言詞為之者，應錄音或作成紀錄。本校學生之父母、監護人或其受託人，得為學生之代理人提起申訴。本校對學生之處分或措施，應於通知書上附記如有不服，得於通知書送達之次日起二十日內，以書面向學生申訴評議委員會提起申訴。第一項言詞作成之紀錄，應載明下列事項：一、學生或代理人姓名、身分證明文件字號、就學之年級及班級或服務單位、住居所、聯絡電話及申請調查日期。二、學生委任代理人代為申訴者，應檢附委任書，並載明其姓名、身分證明文件字號、住居所、聯絡電話。三、申請調查之主要事實內容及其相關證據。四、經向申訴人確認其內容無誤後，由其簽名或蓋章。
第三十八條	申訴案件之處理本校對於學生申訴案件，依本縣（市）訂定之學生申訴案件實施辦法處理。
第三十九條	申訴評議之執行學生之申訴經評議有理由時，對尚未執行完畢之管教措施不得繼續執行，已執行之處分應撤銷。管教措施不能撤銷者，學校或教師應斟酌情形，對申訴人施以致歉、回復名譽或課業輔導等補救措施，並負起相關法律責任。
第四十條	協助處理紛爭經當事人請求或必要時，學校應協助教師處理紛爭。教師因合法管教學生，與監護權人發生爭議、行政爭訟或其他司法訴訟時，學校應依教師之請求，提供必要之協助。
第六章	附則
第四十一條	提供所需之設施及用品教師實施輔導與管教工作所需之設施（如諮商處所）、物品（如錄音機電話傳真）及文件表單（如輔導管教記錄表、家長通知書、學生獎懲委員會審議申請表、獎懲委員會裁決書、獎懲委員會裁決通知函、學生申訴單），由本校行政單位統一提供之。
第四十二條	對特殊教育學生之輔導與管教教師依特殊教育法對學生實施特殊教育時，其輔導管教應依個別教育計畫實施。
第四十三條	本辦法之施行本辦法經校務會議通過後，自發布日施行；修訂時亦同。

1-3、社區資源網絡的建立與連結(見上圖)

1-4、生命教育實施重點

學校於平時實施生命教育相關課程之傳授，例如：

1. 「尊重生命」：看重自己生命成長的同時，也尊重別人的成長，可以透過影片欣賞、討論分享、探討自我或親人的生命的故事，讓學生可以透過討論，尋找自我生命的意義與價值。

2. 提供「生死教育」：讓原本談論「死亡」的禁忌，到開始可以探知生命的本質原本就蘊涵著死亡，有生就有死，無人可倖免。提供學生以健康積極的態度去瞭解死亡，學習面對與死亡相關的事，正視死亡，從而珍惜生命與感情。

3. 可參閱教育部「生命教育」網站http://life.edu.tw/。

4. 協助學生提高面對壓力的能力。

5. 善用社會支持系統。

6. 協助新生或在校學生適應學校生活。

1-5、 情緒教育的實施重點

學校於平時實施生命教育相關課程之傳授，例如：

 1.情緒智商（EQ）的概念、內涵。

 2.認識自己與他人的情緒。

 3.控制情緒與處理的技巧教導。

 4.維持人際關係的方法

 5.探討個人對人生的樂觀程度，與挫折忍受力。

1-6、早期介入—篩選量表簡介與篩選後的處置

一、自我傷害行為篩選量表

「自我傷害行為篩選表」共分為五個分量尺，分別為「憂鬱、孤獨」、「攻擊、違紀」、「行為改變與意外事件」、「自殘、自殺」及「退縮與自我批評」五部分，每一題目，勾選一個「是」，則獲得1分，若是該生之分量表或全量表分數分數高於下表所示，則代表此位學生的身心狀態是處在不良狀態，需加以注意。

由國中與高中樣本在五個量尺的得分平均值與標準差的數據(見表1-1)可知，如果一位國中生在其中一個分量尺的得分上超過該分量尺平均值一個標準差以上，如：「憂鬱、孤獨」分量尺的得分在5分以上，或「攻擊、違紀」分量尺上的得分在5分以上，或「行為改變」分量尺的得分在3分以上，或「自殘、自殺」分量尺的得分在1分以上，或是「退縮與自我批評」分量尺之得分高於4分，則此位學生的身心狀態是處在不良狀態，需加以注意。

同理，某位高中生經評估後，若其於「憂鬱、孤獨」分量尺上得分高於5分，或「攻擊、違紀」分量尺得分高於3分，或「行為改變」分量尺得分高於3分，或「自殘、自殺」分量尺得分高於1分，或是「退縮與自我批評」分量尺之得分高於5分，則此位學生的身心狀態同樣是需要加以注意的。

自我傷害行為篩選量表--教師觀察評量表

使用篩選量表不必利用晤談，只需將平時對孩子外在行為的觀察加以記錄、評量即可。這份量表是希望能找出那些行為表現是需要及時注意的問題，以預防將來不幸事件的發生。

請您根據您所知該生「最近一個月」的情況仔細作答，如果有下列情況發生，則在「是」的框框內打勾；如果沒有則在「否」的框框內打勾。

壹、學生近況

一、憂鬱、孤獨

（一）情緒狀況---主要描述該生情緒低落、孤單、或不安等

是否

1.這孩子是否情緒低落鬱悶 □ □

2.這孩子是否會哭泣或想哭泣 □ □

3.這孩子是否變得不安，無法靜下來 □ □

4.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨 □ □

（二）行為狀態---主要描述該生行為的變化，例如常做的事不做了，別人排斥他，猶豫不決等

是否

5.這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞 □ □

6.這孩子是否變得猶豫不決 □ □

7.這孩子是否不想做他以前常做的事 □ □

8.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚 □ □

9.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴 □ □

10.這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥他 □ □

（三）無助、無望

是否

11.這孩子是否覺得將來沒有希望 □ □

12.這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要 □ □

13.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知道該怎麼辦 □ □

才好

二、攻擊、違紀

（一）攻擊部份

n 情緒狀態---主要描述該生的「生氣」情緒

是否

1.這孩子是否脾氣暴躁 □ □

2.這孩子是否情緒變化大 □ □

n 行為狀態---主要描述該生的「生氣」等外顯行為

是否

3.這孩子是否常與別人頂嘴 □ □

4.這孩子是否常打架 □ □

5.這孩子是否喜歡罵人和說髒話 □ □

6.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人 □ □

7.這孩子是否曾攻擊或恐嚇別人 □ □

n 個性狀態

是否

8.這孩子是否善妒或多疑 □ □

9.這孩子是否沒有內疚感或責任感 □ □

（二）違紀部份

n 不當行為

是否

10.這孩子是否會破壞別人或自己的東西 □ □

11.這孩子是否愛說謊或欺騙別人 □ □

n 違反校規

是否

12.這孩子是否在學校不守規矩、喜歡干擾別的同 □ □

學或破壞教室秩序

13.這孩子是否曾逃學、逃家 □ □

三、行為改變（包括請假、曠課）、意外事件

（一）個人行為習慣的改變

是否

1.這孩子是否變得較安靜 □ □

2.這孩子是否變得較好動 □ □

3.這孩子是否較易忽視危險或容易冒險 □ □

（二）在學行為的改變

是否

4.這孩子是否較常曠課 □ □

5.這孩子是否怕上學 □ □

6.這孩子是否想要休學 □ □

（三）請假、生病或意外事件的發生

是否

7.這孩子是否請假過多㳝㳝

8.這孩子是否經常發生意外事故㳝㳝

9.這孩子是否經常生病或感到身體不舒服㳝㳝

四、自殘、自殺

（一）自我傷害的行為或念頭的發生

是否

1.這孩子是否有傷害自己的行為㳝㳝

2.這孩子是否在作文或遊戲中表現出想死的念頭㳝㳝

3.這孩子是否曾想過要自殺㳝㳝

4.這孩子是否曾表示要以傷害自己的方法對某人㳝㳝

或家人報復

（二）討論或使用過自殺的方法

是否

5.這孩子是否曾使用酒精、藥物或安非他命等具㳝㳝

傷害性的物質

6.這孩子是否曾討論自殺的方法㳝㳝

五、退縮與自我批評

（一）退縮部份

n 個性狀態---主要描述該生是否在個性上比較孤獨

是否

1.這孩子是否較喜歡獨處㳝㳝

2.這孩子是否較冷漠、退縮㳝㳝

n 人際關係狀態---主要描述該生與他人相處的困難

是否

3.這孩子是否與別人在一起時就覺得不自在㳝㳝

4.這孩子是否不曾說出自己的困難或問題㳝㳝

n 行為狀態---主要描述該生是否過度守規矩

是否

5.這孩子是否過度守規矩㳝㳝

（二）自我批評

n 怕做錯事的感覺

是否

6.這孩子是否會因一些不好的事發生而責怪自己㳝㳝

7.這孩子是否常害怕做錯事情㳝㳝

n 批評自己愚笨

是否

8.這孩子是否缺乏自信心、感到自卑㳝㳝

9.這孩子是否感到自己笨拙㳝㳝

貳、學生背景資料

姓名出生日期就讀學校

年級班級座號

下面的問題是有關這位同學的情況，請把適當的號碼填在左邊的方格。

□1.該生的性別是：

(1) 男 (2)女

□2.該生現在是就讀：

(1)國小 (2)國中 (3)高中 (4)高職

□3.與其他同學比較起來，該生的成績如何？

(1)優於多數同學 (2)中等以上 (3)中等 (4)中等以下 (5)很差

□4.該生父母的婚姻狀況為：

(1)結婚 (2)分居 (3)離婚 (4)父親或母親長期離家 (5)父親/母親死亡

□5-1目前以父親身份管教或照顧該生的人是誰？

(1)該生的親生父親，目前與該生同住

(2)該生的親生父親，但目前並沒有與該生同住

(3)該生的伯叔，或其他親戚（如舅父，堂兄）

(4)該生的繼父

(5)該生的養父

(6)該生的祖父

(7)其他的成年人

(8)沒有

□5-2 他/她（即5-1的選項）的教育度程度是：

(1)國小 (2)國中 (3)高中（職） (4)大專以上

5-3 他/她（即5-1的選項）是否有下列的情形（請打勾，可多選）：

㳝酗酒 □精神病㳝智能不足㳝脾氣暴躁㳝憂鬱症㳝疑心重

㳝暴力傾向㳝曾自殺過

5-4 他/她（即5-1的選項）對該生的管教態度是（請打勾，可多選）：

㳝過度保護㳝過度嚴厲㳝期望太高㳝經常體罰㳝漠不關心

㳝沒有上面所說的情形

□6-1目前以母親的身份管教或照顧該生的人是誰？

(1)該生的親生母親，目前與該生同住

(2)該生的親生母親，但目前並沒有與該生同住

(3)該生的姑姑、阿姨、或其他親戚（如表姑、表姐）

(4)該生的繼母

(5)該生的養母

(6)該生的祖母

(7)其他的成年人

(8)沒有

□6-2他/她（即6-1的選項）的教育程度是：

(1)國小 (2)國中 (3)高中（職） (4)大專以上

6-3他/她（即6-1的選項）是否有下列的情形（請打勾，可多選）：

㳝酗酒㳝精神病㳝智能不足㳝脾氣暴躁㳝憂鬱症

㳝疑心重㳝暴力傾向㳝曾自殺過

6-4 他/她（即6-1的選項）對該生的管教態度是（請打勾，可多選）：

㳝過度保護㳝過度嚴厲㳝期望太高㳝經常體罰

㳝漠不關心㳝沒有上面所說的情形

□7.該生在家中的排行

(1)獨生子女 (2)老大 (3)老么 (4)老二 (5)老三 (6)其他:________